3 - draudėjo pavadinimas; 4 - draudėjo kodas; 5 - juridinio asmens kodas; 6 - tel. nr.; 7 - adresas; 8 - adresatas.

3

4

5

6

7

8

PRANEŠIMAS APIE APDRAUSTŲJŲ NEDRAUDIMINIUS LAIKOTARPIUS

Nr.

9

10

Lapas

iš

1

2

Forma patvirtinta Valstybinio socialinio
draudimo fondo valdybos prie Socialinės
apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010
m. ................. d. įsakymu Nr. ............

versija

P4

Iš viso apdraustųjų pranešime

A1 - eil. nr.; A2 - apdraustojo asmens kodas; A3 - asmens socialinio draudimo numeris;
A4 - apdraustojo vardas, pavardė; A5 - pranešimo pateikimo priežasties kodas; A6 - pranešimo pateikimo priežastis;
A13 - nedraudiminio laikotarpio pradžia; A14 - nedraudiminio laikotarpio pabaiga.

APDRAUSTŲJŲ ASMENŲ DUOMENYS

A1

A2

A3

A13

A4

A5

A6

A14

(vadovo ar įgalioto asmens parašas)

(vadovo ar įgalioto asmens pareigų pavadinimas)

(vadovo ar įgalioto asmens vardas, pavardė)

11

13

12

(pranešimą užpildžiusio asmens vardas, pavardė, tel. nr., el. pašto adresas)

14

VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO FONDO VALDYBOS

12-SD

02

Pranešimo pateikimo priežasčių klasifikatorius (A5 ir A6 laukelių pildymui):
01 - nemokamos atostogos; 02 - atostogos kvalifikacijai tobulinti; 03 - kūrybinės atostogos; 04 - mokymosi atostogos;
05 - neatvykimas administracijos leidimu; 06 - atostogos vaikui prižiūrėti (kitiems giminaičiams);
07 - išduota medicininė pažyma (forma Nr. 094/a); 08 - nušalinimas nuo darbo (pareigų); 09 - pravaikšta; 99 - kiti atvejai.

A1

A2

A3

A13

A4

A5

A6

A14